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Cirugía preprotésica

 


La cirugía preprotesica incluye todos los procedimientos que preparan y optimizan los tejidos blandos y duros de los maxilares para recibir exitosamente una prótesis.

En relación con los tejidos duros de los maxilares, las lesiones que mas comúnmente interfieren con la elaboración de una prótesis son las exostosis. Estas lesiones se presentan de manera aislada, múltiples o en presentaciones que siguen un patrón bien definido como los torus. Se trata de proliferaciones benignas de tejido óseo, cuya relevancia clínica radica en el dolor que producen cuando son estimulados por el roce con los alimentos, por lo que se indica su eliminación cuando son tan grandes como para limitar la elaboración adecuada de una prótesis removible.

exostosis vestibular

Exostosis con crecimiento agregado en la encía

torus mandibular

Ejemplo de torus mandibular bilateral

torus mandibular rx

Imagen donde se aprecia la sombra radiografica del torus

En estos casos, se aborda la lesión y se retira quirúrgicamente con fresa y limado óseo, proporcionando a la superficie del hueso una apariencia lisa y continua. Después de 1 mes y medio de cicatrización, se sugiere que el dentista inicie la rehabilitación protésica.

Otro de los problemas que comúnmente afectan la confección de prótesis es la presencia de restos radiculares múltiples, y las secuelas de extracciones dentales mal elaboradas en el pasado, que han producido irregularidad en el hueso llamadas espículas óseas. El tratamiento para estos casos, es la extracción dental y la regularización del proceso alveolar con lima ósea.

proceso alveolar irregular restos radiculares rx 

  Procesos alveolares maxilares irregulares por la presencia de restos radiculares múltiples incluidos por debajo de la encía. Radiografía correspondiente

El siguiente es un ejemplo de regularización de proceso alveolar anterior de la mandíbula sin dientes de larga evolución, donde el paciente no soportaba el contacto con la prótesis debido a esta alteración.

 

proceso alveolar anterior irregular proceso anterior irregular rx

 

Proceso alveolar desdentado con áreas de irregularidad debido a extracciones dentales múltiples sin eliminación de crestas óseas residuales, que producen dolor a la presión. Radiografía correspondiente

exposicion de espiculas oseas regularizacion osea

Espículas óseas y regularización de proceso alveolar

sutura de abordaje

Herida suturada y proceso alisado

En pacientes parcialmente desdentados, puede existir en algunas raras ocasiones, exceso de hueso en la zona que se debe restaurar, debido a crecimiento de la mucosa gingival, o a franca presencia de hueso alveolar excedente, que no deja espacio entre los maxilares para colocar una prótesis.

exceso de hueso lado der exceso de hueso lado izq

Paciente sin dientes posteriores en mandíbula con exceso de hueso en proceso alveolar

Un ejemplo muy común de esta alteración es la hipertrofia de la tuberosidad del maxilar, que es un crecimiento excesivo de mucosa sobre el proceso sin dientes maxilar en el área mas posterior, y su presencia dificulta la elaboración adecuada de una prótesis total, ya que invade el espacio que corresponde a la misma.

hipertrofia tuberosidad

Area maxilar posterior con crecimiento excesivo de tejido blando. Abajo, el mismo

paciente portando su prótesis total mal elaborada debido a este defecto.

hipertrofia 1 hipertrofia 2

Asi mismo, los pacientes sobrevivientes al cáncer maxilofacial que se han sometido a radioterapia, sufren una perdida de la estructura dentaria debido a secuelas de boca seca, resultado en la presencia de multiples restos radiculares que impiden elaborar una adecuada prótesis total. En estos casos en especial, el manejo es muy complicado ya que en el hueso radiado se afecta notablemente la vascularidad de los maxilares, y el proceso cicatrizal es muy lento. Por ello, estos pacientes se tratan realizando como máximo una o dos extracciones por sesión, ante el inminente riesgo de osteorradionecrosis de los maxilares.

 

caries postradiacion rx pre

Radiografía panorámica posterior a la radiación, donde se aprecian múltiples restos de raíces dentales

caries postradiacion rx postratamiento

Radiografía panorámica después de 1 año y medio de las extracciones múltiples

postextracciones maxilar postextracciones mandibula

Estado postquirúrgico final de los maxilares al año y medio de haber realizado las extracciones dentales.

Las extracciones dentales múltiples o de piezas dentales retenidas pueden resultar en un defecto anatómico después de su extirpación quirúrgica. La pérdida ósea y el proceso de reabsorción ósea que le sigue a la extracción dental, limita la posterior adecuada elaboración de una prótesis de los dientes perdidos. Antes que cualquier complicación, el periodo cicatrizal es prolongado y pueden quedar espículas óseas si la extracción no se realiza con el adecuado cuidado.

2 1

Premolar superior impactado. Radiografía preoperatoria

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Extracción de las piezas dentales afectadas y sutura de la herida

5

Piezas quirúrgicas donde observa calculo dental, infección periapical y fractura de hueso de soporte

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Defecto postextracción donde se aprecia colapso óseo al no haberse realizado regeneración con injerto de hueso. Radiografía panoramica de control



En pacientes que requieren extracciones dentales múltiples, la mejor opción es la regeneración ósea guiada con aloinjertos óseos provenientes de humano o bovino. Estos son materiales de reconstrucción que se aplican en las zonas de extracción y tienen diversas ventajas en su uso: optimizan la cicatrización de las zonas intervenidas, disminuyendo al máximo el inevitable proceso de reabsorción ósea que se presenta tras la pérdida de los dientes, y disminuye el tiempo de cicatrización.

2oy3er molar retenidos injerto 1 2oy3er molar retenidos injerto 11

2º molar retenido e impactado y 3er molar erupcionado. Radiografia preoperatoria



2oy3er molar retenidos injerto 4 2oy3er molar retenidos injerto 5

Extracción quirúrgica de los molares



2oy3er molar retenidos injerto 6 2oy3er molar retenidos injerto 7

Lecho quirúrgico y alveolo reconstruido con aloinjerto oseo



 2oy3er molar retenidos injerto 8

 Sutura de la herida

 control sra evelia 4  2oy3er molar retenidos injerto 13

  Imagen a 1 mes y medio posterior a la cirugía, con cicatrización completa y rx panorámica de control mostrando que no hay colapso óseo de la zona de extracción

Las encías y la mucosa oral son estructuras de tejidos blandos que reaccionan a los estímulos y agresiones continuas a los que están expuestos, principalmente al estar en contacto con prótesis mal ajustadas. La manifestación de esta lesión es un crecimiento del área agredida, llamado hiperplasia fibrosa relacionada a prótesis, tambien llamadas hiperplasia irritativa o epulis fisuratum, cuyo único tratamiento es la resección quirúrgica.

 

hiperplasia fibrosa en labio sup2 hiperplasia fibrosa en labio sup1

Prótesis removible con uso de larga duración desajustada, lesionando el tejido en el borde izquierdo y ha producido una hiperpasia fibrosa



dsc00212 epulis
dsc09654 dsc00286

 

Ejemplos diversos de hiperplasia fibrosa relacionada a prótesis

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